स्वास्थ्य बीमा अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न: 35+ आम तौर पर प्रयुक्त शर्तों पर एक मार्गदर्शिका

जबकि आज हेल्थ पॉलिसी खरीदना आसान है, समझ में आता हैस्वास्थ्य बीमा परिभाषाऔर स्वास्थ्य बीमा शर्तें अत्यंत महत्वपूर्ण हैं। अन्यथा, आपको लग सकता है कि आपकी पॉलिसी के शब्दजाल और शब्दों को समझना मुश्किल है। अक्सर, स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में उपयोग किए जाने वाले तकनीकी शब्द सुविधाओं, लाभों और सीमाओं की आपकी समझ में बाधा बन सकते हैं। सीमित जानकारी होने से दावा अस्वीकृति, आंशिक निपटान, या कोई कवर न होने जैसी असुविधाएँ हो सकती हैं। इसलिए सामान्य स्वास्थ्य बीमा के बारे में जानना जरूरी हैशर्तें।

आमतौर पर उपयोग की जाने वाली स्वास्थ्य बीमा शर्तों के बारे में अधिक जानने के लिए आगे पढ़ें।ए

बीमा - राशिए

यह आपके बीमा प्रदाता द्वारा देय अधिकतम राशि को संदर्भित करता है। आप अपनी बीमा राशि से अधिक राशि के लिए दावा दायर नहीं कर सकते। उदाहरण के लिए, मान लें कि आपकी बीमा राशि 5 लाख रुपये है और आपका चिकित्सा व्यय 5.5 लाख रुपये है। आपका बीमाकर्ता केवल 5 लाख रुपये तक का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी है। 50,000 रुपये से ज्यादा का खर्च आपको उठाना होगा. आपको अपनी पॉलिसी खरीदते समय अपनी बीमा राशि चुननी होगी। इसका असर आपकी प्रीमियम राशि पर भी पड़ता हैए

कवरेजए

आपका कवरेजस्वास्थ्य बीमा पॉलिसीविभिन्न चिकित्सा सेवाओं को संदर्भित करता है जिनके लिए आप अपने बीमाकर्ता से खर्च का दावा कर सकते हैं। इसमें बीमाकर्ता द्वारा उल्लिखित चिकित्सा प्रक्रियाएं और उपचार शामिल हैं। यदि आपका बीमा प्रदाता किसी विशिष्ट उपचार या स्थिति को कवर नहीं करता है, तो वे इसके खर्चों का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी नहीं हैं।ए

अधिमूल्यए

प्रीमियम वह राशि है जो आप स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदते और नवीनीकृत करते समय भुगतान करते हैं। यह किसी बीमा कंपनी से चिकित्सा व्यय के लिए कवर प्राप्त करने की लागत है। ऐसे विभिन्न कारक हैं जो प्रीमियम राशि को प्रभावित करते हैं। उनमें से कुछ में शामिल हैं:ए

• आयुए
• परिवार के मेडिकल इतिहासए
• बीमा - राशिए
• पॉलिसी का प्रकारए

बीमाए

बीमाधारक का तात्पर्य पॉलिसीधारक से है। यह या तो एक व्यक्ति या लोगों का समूह हो सकता है जो स्वास्थ्य पॉलिसी में शामिल हैं। बीमाधारक के रूप में, आप अपनी पॉलिसी के स्वास्थ्य बीमा नियमों और शर्तों के अनुसार अपने अस्पताल में भर्ती होने के खर्च या अन्य चिकित्सा आवश्यकताओं के लिए दावा दायर कर सकते हैं।ए

बीमा कंपनीए

बीमाकर्ता से तात्पर्य उस कंपनी से है जो बीमाधारक को कवर प्रदान करती है। बीमाकर्ता पॉलिसी शर्तों के अनुसार बीमाधारक के चिकित्सा खर्चों के लिए वित्तीय सहायता देने के लिए उत्तरदायी हैए

प्रतिनिधिए

एजेंट बीमाधारक और बीमाकर्ता के बीच मध्यस्थ होते हैं। वे आपकी पॉलिसी की विशेषताओं और लाभों के संबंध में आपके प्रश्नों के लिए संपर्क बिंदु हैं। वे दावा दायर करने की प्रक्रिया में भी आपकी सहायता कर सकते हैंए

तृतीय पक्ष प्रशासक (टीपीए)ए

टीपीए एक व्यक्ति या संगठन है जो पॉलिसीधारक और बीमा प्रदाता के बीच मध्यस्थ के रूप में कार्य करता है। आप इस विभाग को हर अस्पताल में पा सकते हैं जहां दावा दायर करने के लिए आपको अपनी पॉलिसी का विवरण जमा करना होगा। टीपीए के साथ बीमा विवरण जमा करना दावा दाखिल करने की प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण कदम है, चाहे आप किसी भी प्रकार का दावा करें।ए

लाभार्थी या नामांकित व्यक्तिए

यह वह संस्था या व्यक्ति है जो पॉलिसीधारक की मृत्यु के मामले में पॉलिसी लाभ या दावा राशि का प्राप्तकर्ता है।ए

आईआरडीएआईए

प्रतीक्षा अवधिए

प्रतीक्षा अवधि से तात्पर्य उस समय अवधि से है जिसे एक पॉलिसीधारक के रूप में आपको अपनी पॉलिसी के प्रभावी होने से पहले इंतजार करना पड़ता है। जब तक आपकी प्रतीक्षा अवधि समाप्त नहीं हो जाती, आप दावा दायर नहीं कर सकते। सामान्य तौर पर, अधिकांश स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों के लिए प्रतीक्षा अवधि 30 दिन है [1]. यह पहले से मौजूद बीमारी के मामले में भी लागू होता हैएए

मुहलतए

छूट अवधि पॉलिसी नवीनीकरण की नियत तारीख के बाद बढ़ाया गया समय है। यदि आप अपनी नवीनीकरण तिथि चूक जाते हैं तो आपका बीमाकर्ता इसे प्रदान करता है। आमतौर पर, बीमा प्रदाता आपकी पॉलिसी की नियत तारीख के बाद 15 दिनों की छूट अवधि प्रदान करता है [1]. हालाँकि, इस अवधि के दौरान आप कवरेज लाभ नहीं उठा सकते और दावा दायर नहीं कर सकतेए

घटायाए

कटौती योग्य वह निश्चित राशि है जो आप अपनी स्वास्थ्य पॉलिसी खरीदते समय तय करते हैं। यह वह राशि है जो बीमाधारक के रूप में आपको अपने चिकित्सा खर्चों के लिए चुकानी होगी। आपको अपनी पॉलिसी का लाभ उठाने से पहले हर साल यह राशि चुकानी होगीए

उदाहरण के लिए, यदि आपकी पॉलिसी में 10,000 रुपये की कटौती योग्य राशि है और आपका चिकित्सा व्यय 5,000 रुपये है, तो बीमाकर्ता आपके खर्चों का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी नहीं है। यदि आप रुपये के लिए दावा करते हैं। 20,000, आपका बीमा प्रदाता केवल 10,000 रुपये (20,000 - 10,000 रुपये) का भुगतान करेगा। चूंकि आपकी योजना में 10,000 रुपये की कटौती योग्य राशि है, इसलिए आपको इसे अपनी जेब से भुगतान करना होगा। एक उच्च कटौतीत्मक आपका मूल्य कम कर देता हैप्रीमियम और इसके विपरीत.Âए

सह-भुगतानए

आश्रितोंए

आश्रित अतिरिक्त सदस्य हैं जो आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में कवरेज पाने के पात्र हैं। इन सदस्यों में आपके माता-पिता, बच्चे और जीवनसाथी शामिल हो सकते हैंए

बहिष्कारए

ये कुछ विशिष्ट स्वास्थ्य स्थितियाँ या उपचार हैं जो आपकी पॉलिसी में शामिल नहीं हैं। IRDAI के अनुसार कुछ सामान्य बहिष्करण हैं:ए

• चश्मे की कीमतए
• दांतों का इलाज
• एड्सए
• जन्मजात दोष
• खुद को चोट
• श्रवण यंत्र की लागत [1]।एए

दावाए

दावा वह वित्तीय सहायता है जो आपको अपने चिकित्सा खर्चों के लिए अपने बीमा प्रदाता से मिलती है। आपकी दावा राशि आपकी बीमा राशि से अधिक नहीं हो सकती। उदाहरण के लिए, यदि आपकी बीमा राशि 7 लाख रुपये है, तो आप 7 लाख रुपये से अधिक का दावा दायर नहीं कर सकते।

आपकी दावा राशि का अनुमोदन पॉलिसी की शर्तों के आधार पर आपके बीमा प्रदाता के विवेक पर है। मामले के आधार पर, आपको अपने दावे पर पूर्ण या आंशिक स्वीकृति मिल सकती हैए

दावा निपटानए

दावा निपटान उस प्रक्रिया को संदर्भित करता है जहां आपको वह धनराशि प्राप्त होती है जिसका आप बीमाकर्ता से दावा करने का प्रयास कर रहे हैं। आम तौर पर, दावे को निपटाने के दो तरीके हैं - प्रतिपूर्ति और कैशलेस। इनमें से प्रत्येक मोड की प्रक्रिया अलग-अलग है और आपके बीमा प्रदाता पर निर्भर है।ए

दावों की प्रतिपूर्तिए

प्रतिपूर्ति दावा निपटान के उस तरीके को संदर्भित करती है जहां आपको बीमाकर्ता द्वारा आपके चिकित्सा खर्चों के लिए भुगतान किया जाता है। इसका मतलब है कि आपको इलाज के समय खर्च का भुगतान करना होगा और दावा दायर करने के बाद आपका बीमाकर्ता उस राशि की प्रतिपूर्ति करेगा। आप नेटवर्क और गैर-नेटवर्क दोनों अस्पतालों में प्रतिपूर्ति दावा चुन सकते हैंए

कैशलेस निपटानए

कैशलेस निपटान वे हैं जहां आपका बीमाकर्ता आपके मेडिकल बिलों का भुगतान सीधे अस्पताल को करेगा, और आपको अपनी जेब से भुगतान नहीं करना पड़ेगा। आप इस सुविधा का लाभ केवल अपने बीमा प्रदाता के नेटवर्क अस्पताल में ही उठा सकते हैं।ए

नेटवर्क और गैर-नेटवर्क अस्पतालए

नेटवर्क अस्पताल वे संस्थान हैं जिनके साथ आपके बीमाकर्ता का गठजोड़ होता है। एक नेटवर्क अस्पताल में, आप प्रतिपूर्ति के साथ-साथ निपटान के कैशलेस मोड दोनों का लाभ उठा सकते हैंए

गैर-नेटवर्क अस्पताल वे होते हैं जिनका बीमाकर्ता के साथ कोई गठजोड़ नहीं होता है। आप यहां केवल निपटान के प्रतिपूर्ति मोड का लाभ उठा सकते हैं। आपको नेटवर्क अस्पतालों में आपकी पॉलिसी में शामिल नहीं होने वाली अन्य चिकित्सा सेवाओं पर भी छूट मिल सकती हैए

में portingए

पोर्टिंग या पोर्टेबिलिटी से तात्पर्य आपके पॉलिसी लाभों को खोए बिना आपके बीमा प्रदाता को बदलने के विकल्प से है। कुछ नीतिगत लाभों में शामिल हैं:ए

• प्रतीक्षा अवधिए
• नो क्लेम बोनसए
• कुल कवरेज
• पहले से मौजूद बीमारी के लिए प्रतीक्षा अवधिए

आप अपनी पॉलिसी को केवल नवीनीकरण के समय ही पोर्ट कर सकते हैं। पोर्ट की सफलता के लिए, नवीनीकरण तिथि से कम से कम 45 दिन पहले अनुरोध करें [2]।एए

सामूहिक बीमाए

भिन्न के बीचस्वास्थ्य बीमा शर्तों के प्रकार, समूह बीमा किसी संगठन के कर्मचारियों को कवर प्रदान करता है। व्यक्तिगत पॉलिसी की तुलना में उनकी प्रीमियम राशि आम तौर पर कम होती है। ये पॉलिसियाँ कर्मचारी और उनके पति/पत्नी, आश्रित माता-पिता और बच्चों को भी कवर करती हैं। आप अपनी समूह बीमा पॉलिसी को व्यक्तिगत या पारिवारिक फ्लोटर पॉलिसी में बदल सकते हैं [3].ए

फैमिली फ्लोटर पॉलिसीए

यह बीमा पॉलिसी एक एकल बीमा राशि के तहत एक परिवार के लिए कवरेज प्रदान करती है। पॉलिसीधारक के अलावा, यह योजना बच्चों, पति या पत्नी या आश्रित माता-पिता को कवर करती है। फैमिली फ्लोटर पॉलिसी के तहत, पॉलिसी में शामिल सभी सदस्यों के बीच एक बीमा राशि साझा की जाती है। इसका मतलब यह है कि यदि आपके पास 10 लाख रुपये की बीमा राशि के साथ 4 लोगों के लिए फैमिली फ्लोटर पॉलिसी है, तो पॉलिसी के सभी 4 सदस्यों को सामूहिक रूप से बीमा राशि के तहत कवर किया जाएगा।ए

व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमाए

जैसा कि नाम से पता चलता है, यह किसी व्यक्ति के लिए खरीदी गई स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को संदर्भित करता है। उदाहरण के लिए, यदि आपने व्यक्तिगत स्वास्थ्य पॉलिसी के तहत कुल 10 लाख रुपये की बीमा राशि ली है, तो केवल आप ही इसका लाभ उठा सकते हैं। परिवार के अन्य सदस्यों को कवर करने के लिए, आपको अन्य पॉलिसियाँ खरीदनी होंगीए

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमाए

भिन्न के बीचस्वास्थ्य बीमा के प्रकारयोजनाएं, ये नीतियां वरिष्ठ नागरिकों की आवश्यकताओं के अनुरूप बनाई गई हैं। वे 60 वर्ष से अधिक और 70 वर्ष से कम उम्र के लोगों को कवर प्रदान करते हैं। इनमें घरेलू, आयुष या मनोरोग उपचार भी शामिल हो सकते हैं। वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा और अन्य पॉलिसियों के पात्रता मानदंड और नियम और शर्तें बीमा प्रदाताओं के बीच अलग-अलग होती हैं। इनके लिए प्रीमियम अधिक हो सकता है।ए

लबालब भरनाए

आप आमतौर पर अपने मानक स्वास्थ्य बीमा प्लान के साथ टॉप-अप प्लान खरीदते हैं। हालाँकि, आप बिना आधार स्वास्थ्य योजना के भी टॉप-अप खरीद सकते हैं। यदि आपका मौजूदा बीमा कवर समाप्त हो जाता है तो ये योजनाएं आपको अतिरिक्त वित्तीय कवर प्राप्त करने में मदद करती हैं। आपको अपने बेस इंश्योरेंस प्लान के अलावा टॉप-अप प्लान का कवर मिलता हैए

उदाहरण के लिए, यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी की बीमा राशि 7 लाख रुपये है, और आपका टॉप अप 3 लाख रुपये है, तो आपकी कुल बीमा राशि 10 लाख रुपये होगी। हालाँकि, आप 3 लाख रुपये के इस टॉप-अप का दावा तभी कर सकते हैं जब आप मौजूदा स्वास्थ्य बीमा कवरेज 7 लाख रुपये से अधिक हो जाएं।ए

कवर किया गया क्षेत्रए

जबकि अधिकांश बीमा कंपनियां भारत के भीतर कवर की पेशकश करती हैं, कुछ भारत के बाहर चिकित्सा आपात स्थिति के लिए भी कवर की पेशकश कर सकती हैं। स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के अंतर्गत कवर किया गया क्षेत्र आपके बीमाकर्ता पर निर्भर है

फ्री लुक अवधिए

फ्री लुक अवधि आपकी पॉलिसी खरीदने के बाद की अवधि को संदर्भित करती है, जहां आप बिना किसी शुल्क या दंड के किसी अन्य बीमाकर्ता की तलाश कर सकते हैं। स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में फ्री लुक पीरियड तभी लागू होता है जब पॉलिसी की अवधि कम से कम 3 साल हो। फ्री लुक अवधि पॉलिसी खरीद की तारीख के बाद कम से कम 15 दिनों के लिए होती है, और यह बीमाकर्ताओं के बीच भिन्न होती है [4].

नवीनीकरण दिनांकए

यह उस तारीख को संदर्भित करता है जिसके पहले आपको अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी की वैधता को बढ़ाने या नवीनीकृत करने की आवश्यकता होती है। इससे आप अपनी पॉलिसी के मौजूदा लाभों का लाभ उठा सकते हैं।

ऐड-ऑन या राइडर्सए

ऐड-ऑन या राइडर्स उस अतिरिक्त सुरक्षा को संदर्भित करते हैं जो आप अपने बीमा प्रदाता से प्राप्त कर सकते हैं। इनमें उन उपचारों या स्थितियों के लिए कवर शामिल है जो आपकी मौजूदा स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के अंतर्गत कवर नहीं हैं। आयुष, मातृत्व और व्यक्तिगत दुर्घटना कुछ ऐसे ऐड-ऑन हैं जो बीमा प्रदाता आम तौर पर पेश करते हैं।

नो-क्लेम बोनसए

यह वह बोनस है जो आपको पॉलिसी अवधि के दौरान दावा दायर नहीं करने पर मिलता है। आप इसे समय के साथ जमा कर सकते हैं और लाभ के रूप में उसी प्रीमियम पर अधिक बीमा राशि का आनंद ले सकते हैं।

अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद का खर्चए

आपका बीमा प्रदाता न केवल आपके अस्पताल में रहने के दौरान बल्कि अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों के लिए भी वित्तीय सहायता प्रदान करेगा। यदि आपके पास अस्पताल में भर्ती होने से पहले निदान बिल या अन्य चिकित्सा व्यय हैं, तो आपका बीमाकर्ता स्वास्थ्य बीमा शर्तों के अनुसार उन्हें कवर कर सकता है। इसी तरह, आपका बीमा प्रदाता आपके डिस्चार्ज होने के बाद होने वाले चिकित्सा खर्चों को भी कवर करता है। आम तौर पर, अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद में अस्पताल में भर्ती होने से 30 दिन पहले और 60 दिन बाद तक के खर्चों को संदर्भित किया जाता है [5]।ए

गंभीर बीमारीए

गंभीर बीमारियाँ वे होती हैं जो गंभीर, पुरानी या जीवन के लिए खतरा होती हैं। आमतौर पर, मानक बीमा पॉलिसी में इनके लिए कवर पर्याप्त नहीं होता है। यही कारण है कि बीमाकर्ता इनके लिए राइडर या स्टैंडअलोन पॉलिसी के रूप में कवर प्रदान करते हैं

पहले से मौजूद बीमारी (पीईडी)ए

यह बीमाधारक की स्वास्थ्य स्थिति को संदर्भित करता है जिसका निदान पॉलिसी खरीद के समय या उससे पहले किया गया है। किसी स्थिति को पीईडी के रूप में वर्गीकृत किया जाता है यदि बीमाकर्ता द्वारा पहली पॉलिसी जारी करने से 48 महीने पहले इसका निदान, उपचार या संदेह किया जाता है [6]. इसके लिए कवर आमतौर पर 4 साल की प्रतीक्षा अवधि के बाद दिया जाता है। हालाँकि, कुछ बीमा कंपनियाँ अतिरिक्त भुगतान पर खरीदारी की तारीख से इन बीमारियों के लिए कवर की पेशकश करती हैंए

मातृत्व आवरणए

यह एक ऐड-ऑन है जो विशेष रूप से उन महिलाओं के लिए डिज़ाइन किया गया है जो बच्चे पैदा करने की योजना बना रही हैं, पहले से ही गर्भवती हैं, या जिनका नवजात शिशु है। इसमें प्रसव, प्रसवपूर्व और प्रसवोत्तर खर्च और शिशु देखभाल खर्च शामिल हैं। यह एक प्रतीक्षा अवधि के साथ आता है जिसके बाद आप इसका लाभ उठा सकते हैंए

डे-केयर प्रक्रियाओं के लिए कवरए

डे-केयर प्रक्रियाएं किसी अस्पताल या स्वास्थ्य क्लिनिक में उपचार को संदर्भित करती हैं जो 24 घंटे से अधिक नहीं चलती हैं। मोतियाबिंद, डायलिसिस, कीमोथेरेपी और एंजियोग्राफी कुछ डे-केयर प्रक्रियाएं हैं। इनके लिए कवर आपकी पॉलिसी पर निर्भर करता हैए

घरेलू उपचार कवरए

जब आप अपने घर पर पेशेवर देखभाल के तहत उपचार प्राप्त करते हैं, तो इसे घरेलू उपचार कहा जाता है। इसके लिए कवर सभी स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में शामिल नहीं है। कुछ बीमा प्रदाता ऐड-ऑन या राइडर के रूप में घरेलू उपचार के लिए कवर की पेशकश कर सकते हैंए

दैनिक अस्पताल नकदए

यह आपकी पॉलिसी और बीमाकर्ता के आधार पर अस्पताल में भर्ती होने के हर दिन आपको मिलने वाला मौद्रिक लाभ है। इसका उद्देश्य उन खर्चों को कवर करना है जो आम तौर पर किसी पॉलिसी के तहत कवर नहीं होते हैं। दूसरा उद्देश्य आपकी आय के नुकसान की भरपाई करना है। आप पॉलिसी खरीदते समय निश्चित राशि तय कर सकते हैंए

बाह्य रोगी विभाग उपचार (ओपीडी) कवरए

जब आप अस्पताल में भर्ती हुए बिना उपचार या निदान प्राप्त करते हैं, तो इसे ओपीडी उपचार के रूप में जाना जाता है। यहां, आपको आउट पेशेंट कहा जाता है और जो विभाग यह सेवा प्रदान करता है उसे आउट पेशेंट विभाग के रूप में जाना जाता है। शीर्ष बीमाकर्ताओं की कई स्वास्थ्य पॉलिसियाँ हैं जो ओपीडी कवर के साथ आती हैं।ए

आयुष उपचारए

यह पारंपरिक या एलोपैथिक उपचार की तुलना में वैकल्पिक उपचार को संदर्भित करता है। आयुष का मतलब आयुर्वेद, योग, यूनानी, सिद्ध और होम्योपैथी है। इस उपचार या इन सेवाओं के लिए अस्पताल में भर्ती होने का खर्च या तो आपकी पॉलिसी के हिस्से के रूप में या राइडर के रूप में कवर किया जा सकता है।ए

अब आप बुनियादी स्वास्थ्य बीमा शर्तों के बारे में जानते हैंभारत में स्वास्थ्य बीमा के प्रकार. सुनिश्चित करें कि आप अपनी पॉलिसी खरीदने से पहले उसे ध्यान से पढ़ें और समझें। यह भी आवश्यक है कि आप एक सूचित निर्णय लेने के लिए विभिन्न नीतियों की तुलना और विश्लेषण करेंए

आप भी देख सकते हैंआरोग्यदेखभालबजाज फिनसर्व हेल्थ पर 25 लाख रुपये तक के कवर वाले प्लान उपलब्ध हैं। व्यापक कवर के साथ, इस योजना के तहत वेरिएंट को आपकी स्वास्थ्य आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए तैयार किया जा सकता है। इन योजनाओं का लाभ निवारक स्वास्थ्य जांच से लेकर कोविड-19 के उपचार तक शामिल है। ऐसी योजना चुनें जो किफायती प्रीमियम पर सर्वोत्तम कवर प्रदान करती हो और आपके स्वास्थ्य को प्राथमिकता देती हो!ए