स्वास्थ्य बीमा दावे: कैशलेस और प्रतिपूर्ति दावों पर एक गाइड

जब स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदने की बात आती है, तो आपके पास चुनने के लिए विकल्पों की एक विशाल श्रृंखला होती है। किसी योजना को चुनते समय आपको जो प्रमुख बातें ध्यान में रखनी चाहिए उनमें से एक यह है कि आपको कितना वास्तविक कवरेज मिलता है और आप इसके लाभों का दावा कैसे कर सकते हैं। आपके अस्पताल में भर्ती होने के खर्चों के लिए कवर पाने के लिए स्वास्थ्य बीमा दावे दो प्रकार के होते हैं: कैशलेस मोड में या प्रतिपूर्ति दावा करके।

प्रतिपूर्ति में, जैसा कि नाम से पता चलता है, आपको मेडिकल बिल का भुगतान स्वयं करना होगा और बीमा प्रदाता आपको वापस भुगतान करेगा। कैशलेस दावे में, आपको कुछ भी भुगतान नहीं करना पड़ता है, और प्रदाता आपकी पॉलिसी की राशि और कवर के आधार पर सीधे अस्पताल के बिलों का निपटान करेगा।

स्वास्थ्य बीमा दावों के प्रकार:-

प्रत्येक प्रकार की प्रक्रिया को उनके फायदे, नुकसान और दावा प्रक्रियाओं के साथ समझें।

अस्पताल में भर्ती होने पर प्रतिपूर्ति दावा

यह काम किस प्रकार करता है

प्रतिपूर्ति दावे स्वास्थ्य बीमा दावों का सबसे पुराना तरीका है। यहां आपको इलाज का खर्चा अपनी जेब से करना होगा। आपके डिस्चार्ज होने के बाद या इलाज पूरा होने पर ही आपको आपके खर्चों की प्रतिपूर्ति की जाएगी। पॉलिसी में उल्लिखित समय सीमा के भीतर आवश्यक दस्तावेज जमा करने के बाद प्रतिपूर्ति की प्रक्रिया शुरू हो जाएगी। दस्तावेज़ जमा करने के लिए निर्धारित समय आमतौर पर 7-15 दिन है

दावा प्रक्रिया

निम्नलिखित दस्तावेज़ जमा करने के बाद आपकी दावा प्रक्रिया शुरू हो जाएगी:

• पूर्ण दावा प्रपत्र
• उपचार और प्रवेश-पूर्व जांच पत्र
• अंतिम बिल और डिस्चार्ज सारांश
• रसायनज्ञों, फार्मेसियों और अस्पतालों से प्राप्तियाँ
• परीक्षण और रिपोर्ट के लिए रसीदें
• सर्जनों, डॉक्टरों, एनेस्थेटिस्ट से रसीदें
• डॉक्टर से निदान का प्रमाण पत्र
• बैंक विवरण के लिए पैन कार्ड और रद्द चेक की प्रतिलिपि

रफ़्तार

आपके खाते में प्रतिपूर्ति राशि प्रदर्शित होने का समय अलग-अलग हो सकता है। यह उपचार के प्रकार, आपके और बीमाकर्ता द्वारा उचित परिश्रम पर निर्भर करता है। आमतौर पर, दावों की प्रतिपूर्ति कुछ हफ्तों के भीतर कर दी जाती है।

पक्ष - विपक्ष

प्रतिपूर्ति दावों का सबसे बड़ा फायदा यह है कि आप किसी भी अस्पताल में इलाज करा सकते हैं। आपको बीमाकर्ता की नेटवर्क सूची में किसी अस्पताल में जाने की ज़रूरत नहीं है। यह तब फायदेमंद होता है जब आपके पास कोई चिकित्सीय आपात स्थिति होती है और आपके पास अपने बीमाकर्ता से संपर्क करने का समय नहीं होता है

इस दावे की कुछ कमियां यह हैं कि आपको भुगतान अपनी जेब से करना होगा और सभी बिलों का हिसाब भी रखना होगा। दूसरा नुकसान यह है कि इस प्रक्रिया में समय लगता है। एक सर्वेक्षण के अनुसार, 62% प्रतिपूर्ति दावे जमा करने के एक महीने बाद ही निपटाए गए थे [1]।

अस्पताल में भर्ती होने के लिए कैशलेस दावा

अधिक सुविधाजनक तरीका होने के बावजूद, कैशलेस दावे प्रतिपूर्ति दावों की तुलना में कम लोकप्रिय हैं। वर्ष 2019 में केवल 7% नेटवर्क अस्पतालों ने कैशलेस स्वास्थ्य बीमा दावों की सूचना दी [2]।

यह काम किस प्रकार करता है

आपकी पॉलिसी के आधार पर, आप नियोजित और अनियोजित दोनों तरह के अस्पताल में भर्ती होने के लिए कैशलेस दावा प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं। हालाँकि, प्रत्येक प्रकार की प्रक्रिया अलग है

अनियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए

ग्राहक सेवा विकल्प का उपयोग करके अपने बीमा प्रदाता से संपर्क करें। नेटवर्क अस्पतालों के बारे में जानकारी प्राप्त करने के बाद, आप अपनी पसंद का अस्पताल चुन सकते हैं

नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए

इस मामले में, आपको अपने बीमा प्रदाता से पूर्व-अनुमोदन प्राप्त करना पड़ सकता है। उपचार व्यय और अन्य सभी महत्वपूर्ण विवरण प्रदान करें। सभी सूचनाओं का मूल्यांकन और सत्यापन करने के बाद, बीमा प्रदाता संबंधित अस्पताल को सूचित करेगा।

आपको दोनों मामलों में निम्नलिखित दस्तावेज़ जमा करने की आवश्यकता हो सकती है:

• स्वास्थ्य पत्रबीमा प्रदाता द्वारा प्रदान किया गया
• आपके पॉलिसी दस्तावेज़
• पूर्व-प्राधिकरण पत्र
• आईडी प्रमाण
• दावा प्रक्रिया

कैशलेस दावा प्राप्त करने की प्रक्रिया शुरू करने के लिए आपको एक फॉर्म भरना होगा। नियोजित अस्पताल में भर्ती होने पर, आपको फॉर्म भरना होगा और बीमाकर्ता को भेजना होगा। मूल्यांकन करने के बाद, आपका बीमाकर्ता आपको एक पुष्टिकरण पत्र भेजेगा और संबंधित अस्पताल को सूचित करेगा

रफ़्तार

अनियोजित अस्पताल में भर्ती होने पर, आप प्रवेश के तुरंत बाद कैशलेस लाभ प्राप्त कर सकते हैं। नियोजित अस्पताल में भर्ती के दौरान, आपको उपचार से कम से कम एक सप्ताह पहले पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होगी।

पक्ष - विपक्ष

कैशलेस दावे का एक बड़ा फायदा यह है कि यह आपकी चिंताओं को कम करता है और परेशानी मुक्त है। यदि आप इस विकल्प का उपयोग करते हैं तो आपके पास अपने आपातकालीन निधि का उपयोग नहीं है। दूसरा फायदा यह है कि आपके खर्चे तुरंत निपट जाते हैं। गैर-चिकित्सा खर्चों और दवाओं की खरीद के अलावा, सभी खर्चों का भुगतान बीमाकर्ता द्वारा किया जाएगा। इसका एक अतिरिक्त लाभ यह है कि आपको मूल बिलों, रिपोर्टों और उपचार लागतों का हिसाब-किताब रखने की ज़रूरत नहीं है। लागत के संबंध में सभी महत्वपूर्ण संचार आपके बीमा प्रदाता और अस्पताल के बीच होंगे।

कैशलेस दावे का एक बड़ा दोष यह है कि आपका अस्पताल बीमा प्रदाता की नेटवर्क सूची में होना चाहिए। यदि ऐसा नहीं है, तो आपको प्रतिपूर्ति का दावा करना होगा।

जैसा कि आप देख सकते हैं, कैशलेस दावा आपके लिए अधिक सुविधाजनक हो सकता है। लेकिन चूँकि आप हमेशा नेटवर्क अस्पताल नहीं जा सकते, इसलिए सुनिश्चित करें कि आपका प्रदाता आपको दोनों विकल्प दे। इससे आपके लिए दावा प्रक्रिया और इलाज न केवल आसान हो जाएगा बल्कि सरल भी हो जाएगा। दोनों लाभों का आनंद लेने के लिए, चुनेंआरोग्य केयर संपूर्ण स्वास्थ्य समाधान योजना बजाज फिनसर्व हेल्थ पर उपलब्ध है

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